FICHA MÉDICA
FICHA
MÉDICA
Nome:_____________________________________________
Idade:_______
Telefone: _________________
E-mail: ________________________________
Tratamento estético anterior:
( ) sim
( ) não. Qual:_____________________
Usa lente de contato: ( ) sim
( ) não
Usa óculos: ( ) sim ( ) não
Tabagismo: ( ) sim
( ) não
Ingere bebidas alcoólicas: ( ) sim
( ) não. Qual frequência:
______________
Gestante: ( ) sim
( ) não
Alergia: ( ) sim
( ) não. Quais:
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Portador de marcapasso: ( ) sim
( ) não
Alterações cardíacas: ( ) sim
( ) não
Hipo/hipertensão arterial: ( ) sim
( ) não
Distúrbio circulatório: ( ) sim
( ) não
Epilepsias- convulsões: ( ) sim
( ) não
Diabetes: ( ) sim
( ) não
Algum tipo de doença: ( ) sim
( ) não. Qual:
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