FICHA MÉDICA

FICHA MÉDICA

Nome:_____________________________________________ Idade:_______

Telefone: _________________ E-mail: ________________________________

Tratamento estético anterior: (   ) sim  (   ) não. Qual:_____________________

Usa lente de contato: (   ) sim  (   ) não

Usa óculos: (   ) sim  (   ) não

Tabagismo: (   ) sim  (   ) não

Ingere bebidas alcoólicas: (   ) sim  (   ) não. Qual frequência: ______________

Gestante: (   ) sim  (   ) não

Alergia: (   ) sim  (   ) não. Quais: _____________________________________

Portador de marcapasso: (   ) sim  (   ) não

Alterações cardíacas: (   ) sim  (   ) não

Hipo/hipertensão arterial: (   ) sim  (   ) não

Distúrbio circulatório: (   ) sim  (   ) não

Epilepsias- convulsões: (   ) sim  (   ) não

Diabetes: (   ) sim  (   ) não

Algum tipo de doença: (   ) sim  (   ) não. Qual: __________________________

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